Nama Lengkap
Nama Lengkap yang valid wajid diisi.
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
NIK yang valid wajib diisi.
Nomor Telepon
Nomor Telepon yang valid wajib diisi.
Email
Masukan alamat Email yang valid untuk info pelaporan anda.
Nama jalan atau lokasi
Masukan alamat atau lokasi tempat laporan anda.
Laporan Anda
Lampirkan File/Foto
Longitude *
Koordinat Longitude wajib diisi
Latitude *
Koordinat Latitude wajib diisi
Anda diwajibkan mengisi lokasi anda pada kolom latitude dan longitude. Untuk mendapatkan posisi laporan anda, Anda dapat mengklik lokasi yang dilaporkan pada peta disamping.